Надання послуг з психічного здоров’я у громадах: можливості для України

Розповідаємо про результати дослідження від українських та міжнародних експертів про те, як зміни в організації та фінансуванні охорони психічного здоров’я можуть покращити послуги з психічного здоров’я у громадах.

Не зважаючи на те, що публікацій на тему організаційних та фінансових інструментів, які були застосовані у країнах Центрально-Східної Європи та/або пострадянських країнах, небагато, в запропонованому дослідженні висвітлюється низка можливостей для України в контексті її відходу від інституціоналізованої моделі охорони психічного здоров’я. Покрові рекомендації для України та їх обговорення:

1. Затвердити чітку нормативну базу, яка визначатиме візію допомоги в громадах та строки її реалізації

Концепція розвитку охорони психічного здоров’я була розроблена та схвалена Кабінетом Міністрів України у 2017 році. До активного обговорення цієї Концепції долучалися фахівці в сфері психічного здоров’я із залученням місцевих та міжнародних експертів, і цей документ ліг в основу Плану дій у сфері психічного здоров’я. Однак цей План дій досі не був затверджений Кабінетом Міністрів України. Отже, досі відсутній документ, у якому було б чітко визначено, як саме і коли повинна відбутися реформа в сфері охорони психічного здоров’я.

2. Інвестувати в реформу системи охорони психічного здоров’я

На думку Medieros та співавторів для забезпечення реальних змін у наданні послуг, самої лише розробки політики та прийняття законодавства, недостатньо. Розвиток допомоги в громадах потребує інвестицій з боку держави для створення нових служб, зокрема надання нових послуг у сфері психічного здоров’я у неспеціалізованих закладах, перепрофілювання існуючих закладів, а також підготовки фахівців для формування системи надання послуг.

Згідно зі звітом ВООЗ за 2015 рік, 2.5% витрат на охорону здоров’я в Україні йдуть на послуги з охорони психічного здоров’я, як це відбувається і в сусідніх країнах, проте виходячи з оцінки реальних потреб, цього недостатньо. Враховуючи загальновідомий низький рівень інфраструктури системи охорони психічного здоров’я в Україні, для реформування української системи психічного здоров’я знадобляться чималі інвестиції. Фінансування перехідного етапу сприятиме ефективнішому реформуванню послуг з охорони психічного здоров’я. Оптимальним підходом було б створення служб у громадах перед тим, як закривати або змінювати структури послуг, що надаються в лікарнях.

Загальні витрати на охорону психічного здоров’я в Україні також необхідно поступово  привести у відповідність до витрат європейських сусідів. З огляду на сьогоднішній низький пріоритет психічного здоров’я, а також відносну нестабільність процесу реформ у сфері охорони здоров’я, чіткий розподіл бюджету на послуги з охорони психічного здоров’я означатиме чітке зобов’язання щодо вдосконалення надання цих послуг. Це також забезпечить певну стабільність у проведенні реформи системи охорони психічного здоров’я.

3. Впровадити механізми фінансування, які усувають неефективність чинного фінансування сфери психічного здоров’я

За підрахунками, 89% витрат на охорону психічного здоров’я, пов’язані з наданням послуг у стаціонарних умовах. Згідно з недавнім оглядом української системи охорони психічного здоров’я, стаціонарні послуги переважно надаються у великих містах. Сільська місцевість недостатньо охоплена послугами з охорони психічного здоров’я, а більшість закладів тривалого перебування є ізольовані від громад та місцевої інфраструктури.

Цей неефективний розподіл ресурсів, зумовлений тим, як саме здійснювалося фінансування служб з охорони психічного здоров’я. Регіональні та місцеві органи влади отримували кошти для фінансування служб відповідно до бюджетних статей та виходячи із спроможностей місцевих закладів, а не реальних витрат на надання допомоги. Це призвело до неефективності, надлишкових витрат та надання послуг, які не відповідають потребам населення. До того ж це збільшило попит на фінансування без збільшення ефективності.

Україні необхідно прийняти активніші стратегії закупівель, для того щоб покращити якість та ефективність своїх послуг. По-перше, розподіл коштів регіональними та місцевими органами влади в Україні повинен здійснюватися відповідно до потреб населення, а не виходячи лише з показників спроможності надавачів послуг. По-друге, фінансування послуг з охорони психічного здоров’я повинно йти згідно руху пацієнта в системі охорони здоров’я та соціальної допомоги.

На момент написання статті механізми фінансування, що використовуються в українській системі охорони здоров’я, реформуються. Зміни, запроваджені на сьогоднішній день, включають впровадження системи подушної оплати для фінансування послуг первинної медичної допомоги. Реформи з фінансування медичних послуг вторинного рівня розпочалися у квітні 2020 року з метою впровадження оплати на основі ДСГ за всі послуги вторинного рівня (включаючи можливість їхнього використання для послуг з охорони психічного здоров’я).

З метою полегшення інтеграції послуг з охорони психічного здоров’я у первинну медичну допомогу, поточний пакет послуг (погоджений надавачами первинної медичної допомоги та НСЗУ з подушним фінансуванням) можна розширити, включивши основні послуги з охорони психічного здоров’я. Цього можна досягнути за допомогою Програми дій із подолання прогалин у сфері психічного здоров’я (mhGAP) – програми ВООЗ, яка спрямована на розширення послуг з охорони психічного здоров’я у країнах з низьким та середнім рівнем доходу шляхом підвищення спроможності надавачів первинної медичної допомоги. Окрім цього, центри психічного здоров’я у громадах також можуть фінансуватися за рахунок подушної оплати за контрактом з НСЗУ щодо надання узгодженого обсягу послуг та відповідного рівня їхньої якості. НСЗУ необхідно визначити критерії для такої тендерної моделі, зокрема умови участі в конкурсі надавачів послуг, обсяг послуг, стандарти якості та тривалість контракту. Необхідно забезпечити початкове фінансування на етапі їх створення, оскільки станом на сьогодні є дуже мало центрів психічного здоров’я у громадах. Хоча районні психіатри, наркологи та медсестри зараз працюють у громадах, їхні функції відрізняються від функцій центрів психічного здоров’я у громадах. Створення центрів психічного здоров’я у громадах, проведення навчання та розширення можливостей, дозволить підвищити ефективність їхньої роботи.  

Також використання системи ДСГ у лікарнях не повинно сприяти тривалій госпіталізації чи мотивувати надавачів послуг виписувати своїх пацієнтів занадто швидко. Для цього система ДСГ повинна винагороджувати лікарні за надання допомоги в амбулаторних умовах, якщо це доцільно, а також за співпрацю та скерування пацієнтів до надавачів послуг у громадах.

4. Надати пріоритет спільному плануванню та наданню послуг з охорони психічного здоров’я у громадах

Планування надання послуг з охорони психічного здоров’я, зокрема надання допомоги в громаді, необхідно здійснювати в співпраці між Міністерством охорони здоров’я, Міністерством соціальної політики та громадами. До планування надання послуг відповідно до потреб населення, яке вони обслуговують, також потрібно залучати фахівців, які працюють у галузі освіти, юстиції та оборони. Зокрема, надзвичайно важливо, щоб обидва сектори були задіяні у процес скорочення кількості ліжок у лікарнях, з метою уникнення необґрунтованої виписки пацієнтів із сектору охорони здоров’я чи соціальної сфери, у випадку коли послуги в громадах недоступні.

Об’єднання бюджетів сприятиме досягненню такого результату. Це вже запропоновано двома ключовими оглядами української системи охорони здоров’я (9,20). Зміни могли б відбуватися на регіональному рівні, де регіональні органи влади могли б отримати повноваження для покриття послуг первинної та вторинної медичної допомоги у cвоїх громадах. Служби охорони психічного здоров’я у громадах можуть фінансуватися за рахунок спільного бюджету на охорону здоров’я та соціальну допомогу (як державного, так і місцевого), використовуючи кошти, що зараз виділяються на фінансування інтернатів, та частково із загального бюджету на охорону здоров’я. Цей бюджет можна використовувати для фінансування таких служб, як центри психічного здоров’я у громадах, мультидисциплінарні команди, що працюють самостійно або в межах надання первинної медичної допомоги, а також для установ підтриманого проживання. З огляду на те, що перед регіональними органами охорони здоров’я та службами соціальної допомоги покладено завдання придбання та надання послуг для населення відповідного регіону, було б найбільш ефективно надати цим органам повноваження спільно розподіляти кошти з об’єднаних бюджетів. Такий підхід також сприятиме інтегрованому та збалансованому підходу до планування послуг та розвитку потужних мереж скерування та маршрутів між первинною ланкою і службами, що функціонують у громадах та стаціонарами.

5. Надати регіональним органам влади можливість співпрацювати у напрямку стратегічного придбання послуг з охорони психічного здоров’я, які відповідають потребам їхнього населення

Органи регіональної та місцевої влади в Україні є власниками та відповідають за надання послуг з охорони психічного здоров’я у своїх регіонах, включаючи комунальні витрати та утримання медичних закладів. У результаті проведення реформ передбачається, що НСЗУ відповідатиме за придбання усіх послуг первинної та вторинної медичної допомоги. Враховуючи те, що органи місцевого самоврядування володіють та займаються управлінням більшості об’єктів інфраструктури охорони здоров’я, несуть відповідальність за місцеві витрати на охорону здоров’я громадськості і добре розуміють місцевий контекст та потреби населення, НСЗУ та регіональні органи влади повинні співпрацювати у придбанні послуг з охорони психічного здоров’я для їхнього населення. Ця співпраця повинна включати стратегічне планування для регіону – необхідні термінові інвестиції в інфраструктуру охорони здоров’я та розвиток людських ресурсів та обмін даними, що стосуються надання медичних послуг.

6. Покращити збір та поширення інформації щодо охорони здоров’я

З моменту свого створення НСЗУ розробляє інтегровану інформаційну систему охорони здоров’я для моніторингу надання послуг та підтримки забезпечення якості в системі охорони здоров’я. Електронна система охорони здоров’я, яка зараз розробляється Міністерством охорони здоров’я, покликана підтримувати НСЗУ у придбанні медичних послуг. Ця система буде зв’язана з базами даних про надавачів медичних послуг, з якими НСЗУ укладає контракти. Однак інформація, зібрана на будь-якому рівні послуг, не завжди є точною, а електронна інформаційна система охорони здоров’я, яка впроваджується у даний час, не інтегрується з іншими національними реєстрами, а також не дозволяє оновлювати ключову інформацію, таку як дані про народження та смертність. Таким чином, слід удосконалити збір та поширення інформації щодо охорони здоров’я, зокрема з метою покращення закупівлі медичних послуг. Інформація про здоров’я також повинна бути більш доступною та зручною у користуванні для надавачів медичних послуг.

Реалістичність впровадження цих рекомендацій в Україні

Поточні реформи державної сфери, а також ширша реформа системи охорони здоров’я в Україні є чудовою можливістю втілити в життя вищеокреслені рекомендації щодо реформи системи психічного здоров’я в Україні. Ці реформи є актуальними складовими сьогоднішнього політичного курсу України, а проект фінансових реформ в Україні відповідає даним та міжнародній практиці. Окрім того, вдалося багато досягнути в реалізації низки складових реформи системи охорони здоров’я України, що сформувало надійне підґрунтя для її подальшого розвитку. Ці зміни відбулися у надзвичайно короткі строки. Вдалий період часу та подальші успіхи у здійсненні ширших реформ охорони здоров’я сприятимуть реформуванню системи охорони психічного здоров’я.

Проте існує кілька основних викликів, які необхідно подолати для здійснення реформи системи охорони психічного здоров’я в Україні. По-перше, є чимало осіб, які значно більше зацікавлені у збереженні існуючої організації системи охорони здоров’я, аніж у сприянні її вдосконаленню. Сучасна організація системи приносить фінансові та статусні вигоди низці зацікавлених осіб, а впровадження фінансової реформи в системі охорони здоров’я викликало не лише їхній спротив, а також і медичних працівників та лікарів-спеціалістів.

По-друге, політична нестабільність була і залишається загрозою для реформування системи охорони здоров’я. За останні два десятиліття політична нестабільність Кабінету Міністрів неодноразово ставала на заваді впровадженню багатьох нормативних актів, запропонованих Міністерством охорони здоров’я.

По-третє, не слід забувати, що для того, щоб реформа мала помітний вплив на доступність та якість медичних послуг, включаючи послуги з охорони психічного здоров’я, необхідні довгострокові інвестиції в систему охорони здоров’я. Необхідно збільшити фінансування системи охорони здоров’я та посилити готовність до впровадження реформ. До сьогодні реформа проводилася у жорстких фіскальних умовах з розумінням того, що можливості для збільшення фінансування охорони здоров’я обмежені. Доступність коштів для системи охорони здоров’я у довготерміновій перспективі, а також фінансування, необхідне для реалізації усіх запланованих компонентів реформи, залежить від стабільності української економіки. Однак українська економіка залишається слабкою, що становить низку проблем для українського уряду, зокрема і для фінансування реформи охорони здоров’я.

По-четверте, загальна проблема корупції в Україні є серйозним викликом реформам. Спроби модернізувати український державний сектор та забезпечити його конкурентоспроможність на міжнародному ринку йдуть у розріз з інтересами впливових приватних осіб. З огляду на те, що реформування системи охорони здоров’я має ті ж цілі, що й антикорупційний порядок денний, зокрема зусилля спрямовуються на посилення прозорості та зменшення рівня неофіційних оплат, реформи також опиняються під загрозою приватних інтересів. Нарешті, війна на сході України створює додаткові економічні та соціальні виклики для українського уряду і цілком закономірно, що затяжний конфлікт перешкоджає проведенню адміністративної та медичної реформ.

Зважаючи на ці виклики, впровадження семи рекомендацій, викладених у цьому дослідженні, є довгостроковою метою. Основним пріоритетом для України в найближчій перспективі є узгодження візії реформи психічного здоров’я та напрацювання відповідного плану дій та строків його реалізації. Подальші кроки повинні включати визначення типу та обсягу послуг з охорони психічного здоров’я, які будуть включені до гарантованого пакету послуг НСЗУ. Для відстеження процесу та інформування про досягнення слід розробити систему ключових показників та строків звітності.

Також потрібні додаткові емпіричні докази з інших країн щодо фінансових та організаційних механізмів, які стимулюють надання послуг з охорони психічного здоров’я у громадах. Існує дуже мало публікацій на тему реформування психічного здоров’я у країнах ЦСЄ і результати подальших досліджень у цих країнах будуть корисними для таких країн, як Україна, оскільки вони сприяють ширшому охопленню надання послуг з охорони психічного здоров’я у громадах.

Висновки

Сучасна система охорони психічного здоров’я в Україні лише частково відповідає тим значним потребам українського населення, які є у сфері психічного здоров’я. Ширша реформа системи охорони здоров’я, яка зараз проводиться в Україні, демонструє рух вперед до системи охорони здоров’я, яка більше відповідає потребам населення. До того ж зусилля Міністерства охорони здоров’я у напрямку реформи системи психічного здоров’я, як ключової складової ширших реформ, забезпечують основу для переходу до активнішого надання послуг у громадах. Окреслення візії реформи системи охорони психічного здоров’я має стати пріоритетним та супроводжуватися розробкою чіткої дорожньої карти для її реалізації, а також ключових показників та строків звітності, що дозволятимуть відстежувати прогрес. Слід продовжувати проведення реформ, які надають пріоритет фінансуванню послуг за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».